Dzisiaj będę starał się w jak najprostszy sposób wytłumaczyć Wam bardzo ważne zagadnienie, dotyczące postępowania i leczenia bardzo rozpowszechnionej w populacji choroby niedokrwiennej serca.

Będą to informacje bardzo praktyczne i będą tą informacje, które rzeczywiście wpływają na losy pacjentów.

Zrozumienie tych prawidłowości pozwala dostarczyć pacjentom maksimum korzyści z leczenia, jednocześnie przy minimalizacji ryzyk związanych z wykonywanymi przez nas lekarzy, procedurami medycznymi. Dlatego ten temat jest tak istotny.

Już sama nazwa – choroba niedokrwienna serca właściwie wyjaśnia nam na czym polega problem.

Problem polega na tym, że zbyt mało krwi niosącej ze sobą tlen i substancje wysokoenergetyczne dociera do komórek mięśnia sercowego. Mięsień sercowy to struktura, to narząd, który nigdy nie może się zatrzymać. Pompuje krew przez całe nasze życie i nie może wziąć sobie od tej pracy urlopu.

Aby to przepompowywanie krwi następowało efektywnie, mięsień sercowy musi być właściwie zaopatrzony.

I właśnie problem w dostarczeniu właściwej i adekwatnej ilości krwi dla komórek mięśnia sercowego to problem z niedokrwieniem.

Niedokrwienie to może być spowodowane zwężeniami w obrębie tętnic wieńcowych. Przypomnę, że najczęściej są to zwężenia miażdżycowe i jest to problem milionów Polaków. Natomiast możemy również mieć niedokrwienie, które wynika obkurczenia się tętnicy wieńcowej i tego typu zmiany są trudniejsze do zdiagnozowania.

Natomiast ja jeszcze bardzo duży akcent będę kładł na zaburzenia ukrwienia mięśnia sercowego, które są spowodowane niewłaściwym funkcjonowaniem mikrokrążenia wieńcowego. Podobnie jak konary i gałęzie drzewa, nasze naczynia z tych dużych rozgałęziają się na coraz mniejsze, aby wreszcie tworzyć sieć naczyń, których średnica to 10 części milimetra. I to właśnie jest mikrokrążenie wieńcowe. To – można powiedzieć – jest ta sieć lokalna, która ma doprowadzić krew do każdej potrzebującej komórki.

Problem polega na tym, że również naczynia mikrokrążenia mogą zachowywać się niewłaściwie i zamiast doprowadzać krew mogą się obkurczać i blokować dopływ krwi do potrzebujących komórek.

Dlaczego to wszystko jest istotne?

Jak wiecie, w ramach diagnostyki kardiologicznej jesteśmy w stanie wykonywać badania obrazowe, które mogą wskazać nam zwężenia w tętnicach wieńcowych. Jeżeli identyfikujemy takie zwężenia, to możemy zaproponować pacjentowi ich poszerzenie, na przykład z implantacją protezy, czyli stentu lub możemy skierować pacjenta na operację bajpasów, czyli pomostowania aortalno-wieńcowego.

Czyli możemy wykonać zabiegowe procedury terapeutyczne u naszego pacjenta.

Pamiętajcie jednak, że każda procedura będzie się wiązała z określonymi mniejszymi lub większymi ryzykami dla naszego pacjenta. Pacjent musi wyrazić świadomą zgodę na każdą procedurę medyczną.

Dlatego ważne, aby pacjent oprócz ryzyk, które musi zaakceptować był pewien, że poddanie się proponowanej procedurze medycznej może korzystnie wpłynąć na jego losy, może zmniejszać ryzyko związane z chorobą, może wręcz wydłużać jego życie.

Mówię o tym wszystkim w dzisiejszym odcinku dlatego, że niekoniecznie obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych sama z siebie jest dobrym wskazaniem do wykonania zabiegu czy to implantacji stentu, czy wszczepienia bajpasów.

Obecność zwężeń i likwidacja tych zwężeń nie może się stać pierwszoplanowym celem terapii!

W kardiologii od lat mówi się o czymś, co po angielsku nazywa się „oculo-stenotic effect” – czyli wykonujemy badanie, na przykład koronarografię, widzimy zwężenie i chcemy je poszerzyć!

Niestety wraz z rozpowszechnieniem metod leczenia zwężeń tętnic wieńcowych coraz częściej widuję przypadki, że kwalifikacja do zabiegów przede wszystkim opiera się na tym, że zidentyfikowano zwężenia w tętnicach wieńcowych.

Zatem co powinno być podstawą kwalifikacji pacjenta do procedur inwazyjnych w leczeniu choroby niedokrwiennej serca?

Uwaga bo teraz będzie najważniejsze!

Podstawą kwalifikacji pacjenta do wykonywania jakiejkolwiek ingerencji inwazyjnej w chorobie niedokrwiennej serca jest rozpoznanie i udokumentowanie istotnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Jest udokumentowanie faktu, że komórki mięśnia sercowego dostają zbyt mało krwi oraz, jeżeli jest to możliwe, określenie jak duża objętość mięśnia sercowego nie jest właściwie zaopatrzona w krew.

Jeszcze raz podsumuję: nie sama obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych jest podstawą do kwalifikacji do leczenia, ale udokumentowanie, że za mało krwi dociera do komórek mięśnia sercowego.

Drodzy Państwo, jest to bardzo ważna różnica.

A jest ona ważna dlatego, że dopiero, gdy uda nam się w odpowiednich badaniach diagnostycznych potwierdzić w sposób obiektywny niedokrwienie mięśnia sercowego, określić, że więcej niż 10% objętości mięśnia sercowego jest nieprawidłowo zaopatrywane w krew, to dopiero wtedy, jak wynika z dostępnej wiedzy naukowej i medycznej, pacjent jeżeli wykonamy u niego zabieg inwazyjny może klinicznie odnieść z niego korzyść!

Czyli możemy mieć takie scenariusze, że widzimy zwężenie, wydaje nam się, że możemy je poddać zabiegowi na przykład poszerzenia, ale wykonujemy badania określające stopień niedokrwienia i okazuje się, że pomimo obecności tego zwężenia nie udaje się potwierdzić niedokrwienia mięśnia sercowego!

U tego pacjenta nie powinniśmy wykonywać zabiegu inwazyjnego! Wykonanie zabiegu nie zmienia istotnie w tym przypadku losów pacjenta. Nie poprawiamy w ten sposób rokowania pacjenta. To bardzo ważne, aby to zapamiętać!

To bardzo ważne, ponieważ jest takie powiedzenie, że zwycięzców nikt nie osądza. Jeżeli zabieg kończy się powodzeniem, to nikt nie będzie tego komentował. Natomiast pamiętajmy, że każda procedura medyczna w jakimś odsetku pacjentów jest związana z pojawieniem się powikłań i komplikacji. Jeżeli takowe występują, to wtedy zaczynamy zadawać sobie pytania czy ta procedura naprawdę była potrzebna!

I to czego bym chciał po nagraniu i opublikowaniu dzisiejszego odcinka podcastu, to chciałbym, abyście zapamiętali, że jako pacjenci możecie odnieść korzyść z interwencyjnego, zabiegowego, operacyjnego leczenia stabilnej choroby wieńcowej, wtedy kiedy zostanie udokumentowane istotne niedokrwienie mięśnia sercowego.

To wszystko, co powiedziałem dzisiaj dotyczy stabilnej choroby wieńcowej – obecnie mówimy: przewlekłych zespołów wieńcowych w naszej nomenklaturze kardiologicznej.

Natomiast w przypadku tak zwanych ostrych zespołów wieńcowych, czyli wtedy, kiedy nagle występuje spoczynkowy ból w klatce piersiowej, kiedy lekarz mówi o rozpoznaniu zawału serca albo ja wiem, że używa się takiego terminu jako stan przedzawałowy, to w takim przypadku wykonanie koronarografii nie może być opóźniane zlecaniem badań obrazowych potwierdzających niedokrwienie. Ponieważ w tych sytuacjach  w czasie rzeczywistym najczęściej dochodzi do uszkadzania mięśnia sercowego i szybkość naszego działania jest na wagę złota.

A więc oprócz ostrych zespołów wieńcowych w terapii stabilnej choroby niedokrwiennej serca kluczem dla Was jako pacjentów do uzyskania korzyści jest to, aby udokumentować i ilościowo ocenić wielkość niedokrwienia mięśnia sercowego!

Nawet jeżeli wydaje wam się to szybkim rozwiązaniem, że lekarz na pierwszej wizycie po wysłuchaniu Waszych dolegliwości jako pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową od razu kieruje Was na koronarografię, to pamiętajcie, że ta droga na skróty pomimo tego, że macie wrażenie, że jesteście bardzo szybko obsłużeni nie jest tak naprawdę w Waszym interesie!

Jednym słowem, najpierw dokładna ocena stopnia niedokrwienia, a później decyzja o zabiegach inwazyjnych.

To właśnie chciałbym, abyście zapamiętali z dzisiejszego odcinka!

Jeżeli będziecie zainteresowani tematem w jaki sposób optymalnie oceniać niedokrwienie mięśnia sercowego, dajcie znać w komentarzach, postaram się również zadedykować taki odcinek podcastu, aby Wam przybliżyć to zagadnienie.

To wszystko w dzisiejszym podcaście ZawałOFFcy. Serdecznie dziękuję za Waszą uwagę!

Będę wdzięczny za Wasze opinie na temat mojego podcastu, będę również wdzięczny za udostępnianie go i za jego promowanie.

Do usłyszenia w kolejnym odcinku!