Czego dowiesz się z tego artykułu:

1. Stabilną chorobę wieńcową możemy leczyć farmakologicznie lub operacyjnie.
2. Dotychczas przeprowadzone badania sugerowały równą skuteczność obu strategii.
3. Jednak świadomość obecności zwężenia tętnicy wieńcowej dotychczas powodowała w większości przypadków kierowanie do zabiegu stentowania lub na operację wszycia by-passów.
4. Badanie ISCHEMIA potwierdziło, że pacjenci nie operowani radzą sobie tak samo dobrze jak poddani skomplikowanym zabiegom.
5. Opublikowane dane zmienią w przyszłości sposób leczenia stabilnej choroby wieńcowej – wielu pacjentów uniknie zabiegów.
6. Na koniec przeczytasz mój własny wniosek jako praktykującego kardiologa inwazyjnego ;)

Jeżeli podobają Ci się treści tworzone przeze mnie możesz mnie wesprzeć i postawić mi kawę !

https://youtu.be/1QffIbZ4ri4

Co to za badanie ?

W trakcie konferencji American Heart Association, która właśnie za nami ogłoszono wyniki bardzo długo wyczekiwanego badania o akronimie ISCHEMIA. Ischemia znaczy po prostu niedokrwienie. Niedokrwienie to dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem na utlenowaną krew przez tkankę a możliwością dostarczenia tej krwi przez nasze naczynia. W przypadku choroby wieńcowej najczęstszą przyczyną niedokrwienia mięśnia sercowego są miażdżycowe zwężenia tętnic wieńcowych.

Badanie to było tak oczekiwane dlatego, że jego wyniki mogą mieć olbrzymie znaczenie dla codziennej praktyki klinicznej w chorobie najczęściej rozpoznawanej i leczonej przez kardiologów na świecie. Chorobą tą jest choroba wieńcowa a niedokrwienie dotyczy naszego mięśnia sercowego. Głównym architektem badania ISCHEMIA jest prof. Judith Hochman. Koordynowała ona cały projekt i przez wiele lat starała się zebrać środki potrzebne na wykonanie całej ogromnej pracy badawczej. Środków tych było potrzebnych niemało bo ponad 100 milionów dolarów. Trzeba nadmienić, że badanie ISCHEMIA nie jest badaniem, w którym testowano nowe leki, a więc żadna z wielkich firm farmaceutycznych nie miała swojego interesu w sponsorowaniu tego projektu. Badanie było finansowane ze środków federalnych.

Ogromny międzynarodowy projekt

W badaniu brało udział ponad 5000 pacjentów ze umiarkowanie nasiloną i nasiloną stabilną dławicą piersiową potwierdzoną w wynikach badań, w trakcie których wywołuje się niedokrwienie mięśnia sercowego. Do badania ISCHEMIA włączało pacjentów 320 ośrodków klinicznych zlokalizowanych w 37 krajach całego świata, a więc badanie to jest reprezentatywne dla bardzo różnych populacji pacjentów z chorobą wieńcową. Aktualnie publikowane są wyniki czteroletniej obserwacji. Jadnak planowana jest kontynuacja obserwacji wszystkich pacjentów przez kolejnych 5 lat.

Jakich pacjentów badano?

Kryterium potrzebnym do włączenia i obserwowania w badaniu ISCHEMIA było potwierdzenie obecności niedokrwienia mięśnia sercowego za pomocą obiektywnych badań. Są to tak zwane badania typu stress, między innymi scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego z podaniem radioizotopu. Pacjenci, u których rozpoznano niedokrwienie byli kierowani na tomografię komputerową tętnic wieńcowych, aby potwierdzić obecność zwężeń tętnic wieńcowych oraz ich lokalizację. Pacjentów, u których rozpoznano zwężenie w bardzo szczególnym miejscu jakim jest pień lewej tętnicy wieńcowej nie włączano do badania. Pacjenci ci w większości zostali poddani operacji wszczepienia by-passów (CABG).
Pozostali pacjenci, u których potwierdzono obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych zostali podzieleni w sposób losowy na dwie grupy liczące po około 2500 pacjentów.
Jedna grupa została rozlosowana do wykonania zabiegów poprawiających ukrwienie mięśnia sercowego. Takimi zabiegami jest angioplastyka wieńcowa z implantacją stentów czyli zabiegi przezskórne drugim rodzajem zabiegów jest rewaskularyzacja operacyjna czyli wszycie pomostów aortalno-wieńcowych potocznie zwanych by-pasami (CABG).

Druga grupa pomimo świadomości obecności zwężeń w tętnicach wieńcowych oraz udokumentowanego wcześniej niedokrwienia mięśnia sercowego czyli tak zwanej stabilnej choroby niedokrwiennej serca została rozlosowana do leczenia zachowawczego.

Leczenie zachowawcze polegało na włączeniu wszystkich grup leków według aktualnie obowiązujących wytycznych leczenia choroby wieńcowej oraz na poradnictwie dotyczącym modyfikacji stylu życia. Celem było ograniczenie wpływu czynników wpływających na postęp miażdżycy związanych z naszymi codziennymi nawykami dotyczącymi: jedzenia, aktywności fizycznej oraz palenia tytoniu.

Można zatem powiedzieć, że jedna grupa została skierowana na bardzo poważne procedury zabiegowe na sercu a druga skierowana do jedzenia sałatek, zdrowej żywności, do aktywizacji fizycznej oraz przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania odpowiednich leków.

Obserwacja pacjentów i wyniki

Obserwacja obu grup pacjentów trwała równolegle przez 4 lata. Zebrane dane zostały właśnie ogłoszone.

W zakresie rokowania czyli zmniejszenia ryzyka śmierci z powodu choroby serca, ryzyka wystąpienia kolejnego zawału oraz hospitalizacji spowodowanej zaostrzeniem choroby wieńcowej lub niewydolności serca nie stwierdzono po czterech latach obserwacji istotnych różnic pomiędzy dwiema analizowanymi grupami.

Pacjenci poddani procedurom inwazyjnym w pierwszym roku podawali mniejsze nasilenie dolegliwości związanych z chorobą niedokrwienną serca. Należy jednak wspomnieć o możliwości wystąpienia tak zwanego efektu placebo. W opublikowanym kilka lat temu badaniu ORBITA u wszystkich pacjentów wykonywano badanie inwazyjne. Natomiast jedynie u części z nich podczas tego badania wykonano procedurę poszerzenia tętnicy wieńcowej. Jednak pacjenci nie wiedzieli i nie byli informowani czy to właśnie u nich wykonano poszerzenie naczynia. Okazało się, że bardzo wielu pacjentów, u których nie wykonano procedury poszerzenia tętnicy a jedynie ją markowano podało zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Świadczy to o występowaniu swego rodzaju sugestii związanej z efektem placebo samego faktu wykonania procedury inwazyjnej.

Trzeba również zauważyć, że w pierwszym roku obserwacji w grupie leczonej zabiegowo zauważono większą śmiertelność.

Wnioski z badania ISCHEMIA

Wyniki badania ISCHEMIA mówią nam, że w stabilnej chorobie wieńcowej leczenie zabiegowe (inwazyjne) niezależnie od tego czy są to stenty czy jest to operacja chirurgiczna na sercu z wszczepieniem bypassów nie przynosi pacjentom większych korzyści niż skuteczna, dokumentowana naukowo modyfikacja stylu życia, właściwa profilaktyka przeciwmiażdżycowa oraz przestrzeganie zaleceń dotyczących farmakologicznego leczenia choroby wieńcowej.
Pomimo tego, że leczenie zabiegowe doraźnie poprawia ukrwienie tworząc nowe drogi do przepływu krwi w przypadku bypassów albo poszerzając mechanicznie zwężone miejsca i zabezpieczając je rusztowaniami jakimi są stenty to działania te nie wpływają na przyczynę choroby jaką jest postęp zmian miażdżycowych w naszych naczyniach. Interwencje zabiegowe mają charakter leczenia objawowego a nie leczenia przyczynowego dlatego właśnie nie są skuteczniejsze w zakresie poprawy odległych losów pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Bardzo dobre leczenie zachowawcze jest tak samo skuteczne, jest leczeniem bezkrwawym oraz nie naraża naszych pacjentów na powikłania okołozabiegowe, które towarzyszą każdej procedurze zabiegowej w medycynie. O potwierdzonych naukowo, skutecznych schematach zapobiegania i hamowania miażdżycy przeczytasz tutaj .

Po ogłoszeniu wyników badania ISCHEMIA kilku kardiologów zaproponowało hasło:

PREVENT NOT STENT

Co po polsku oznacza zapobiegaj a nie implantuj stenty.

Nawet jeżeli uwzględnimy fakt, że 23% pacjentów z grupy leczonej zachowawczo w trakcie 4 lat obserwacji z różnych względów jednak miała wykonane zabiegi inwazyjne to wciąż 77% pacjentów, którzy do tej pory przez lata mieli wykonywane zabiegi operacyjne w stabilnej chorobie wieńcowej równie dobrze mogło być leczonych zachowawczo bez wpływu na ich rokowanie odległe.
W komentarzu głównej autorki badania prof. Judith Hochman możemy przeczytać że:

Nawet w najbardziej obciążonej grupie pacjentów, u których zwężenia były obecne w trzech tętnicach wieńcowych nie obserwowano przewagi leczenia zabiegowego.

We wcześniej wykonanych badaniach, między innymi w badaniu COURAGE albo w badaniu ORBITA również obserwowano i postulowano brak przewagi strategii leczenia zabiegowego (http://tomaszjezewski.pl/stent-dla-kazdego-rzeczywiscie-skorzysta/). Badanie ISCHEMIA jako kolejne pokazuje, że izolowane zwężenia tętnic wieńcowych nie są bombami, które tykają w klatce piersiowej pacjenta. Są one objawem ogólnoustrojowej choroby jaką jest miażdżyca. I to właśnie właściwe leczenie nakierowane na naukowo udokumentowaną profilaktykę przeciwmiażdżycową jest przyczynowym i skutecznym leczeniem choroby wieńcowej i każdej naczyniowej choroby odmiażdżycowej.

Jednak do czasu opublikowania wyników badania ISCHEMIA pomimo sugestii z innych badań wielu pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową było kwalifikowanych do procedur operacyjnych. Wyniki tego badania prawdopodobnie zmienią znacząco praktykę medyczną. Lekarze przestaną się obawiać zachowawczego leczenia stabilnych pacjentów z chorobą wieńcową. Nie zawsze krwawe zabiegi przynoszą wymierną, odległą korzyść kliniczną.

Pozostaje aspekt organizacyjno-finansowy.

W USA każdego roku wykonuje się około pół miliona zabiegów z implantacją stentów do tętnic wieńcowych. 1/5 tych zabiegów jest wykonywane w stabilnej chorobie wieńcowej co daje około 100 000 operacji rocznie. Według badaczy uniknięcie tych zabiegów może zaoszczędzić systemom ubezpieczeń zdrowotnych około 570 milionów dolarów. Kwota ta dotyczy tylko stentowania – nie obejmuje olbrzymich kosztów operacji by-passów. Zatem są to dosyć konserwatywnie oszacowane oszczędności….. i tylko w USA

Jak to kiedyś ktoś mądry powiedział :

Gram prewencji jest wart kilograma terapii medycznych

Własne przemyślenie:

Jako kardiolog interwencyjny na co dzień nie mam żadnych wątpliwości co do ratującej życie i zdrowie pacjentów roli wykonywania pilnych zabiegów udrażniania tętnic wieńcowych w ostrym zawale. Jednak po opublikowaniu wyników badania ISCHEMIA będę przekonywał jeszcze silniej swoich pacjentów do stosowania skutecznych schematów zachowawczego leczenia stabilnej choroby wieńcowej a rzadziej będę kierował ich do zabiegów operacyjnych.

Czy to oznacza, że tacy jak ja kardiolodzy interwencyjni staną się bezrobotni?

Oczywiście, że nie! Większość obecnie wykonywanych procedur inwazyjnych są to procedury w ostrych zespołach wieńcowych. Państwu natomiast życzę abyście dzięki właściwym metodom zapobiegania ich jak najdłużej unikali.