W tym odcinku opowiadam o bajpasach – czym są bajpsy

Tak zwane potocznie bajpasy to tak naprawdę w nomenklaturze medycznej operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery bypass grafting – CABG). Samo słowo bajpasy bierze się stąd, że pomostowanie w języku angielskim to właśnie słowo bajpas [ang. by pass]. Oznacza ono tyle, co ominięcie przeszkody. W tym przypadku przeszkodami są istotne bądź krytyczne zwężenia tętnic wieńcowych, bądź nawet ich zamknięcia.

Podsumowując, w trakcie operacji wszywania pomostów aortalno-wieńcowych, czyli naszych pomostów omijających, czyli bajpasów, chirurg wstawia mostki naczyniowe, które ominą zwężenia lub miejsca amputacji tętnicy wieńcowej, czyli jej zamknięcia. Te mostki naczyniowe doprowadzą krew tam, gdzie ona w tej chwili ma problem, aby dopłynąć.

Czyli bajpasy służą temu, aby za pomocą mostków naczyniowych stworzyć nowe drogi dla krwi, aby mogła ona zaopatrywać części mięśnia sercowego, które ze względu na zwężenia lub zamknięcia tętnic wieńcowych są aktualnie niedokrwione.

Najpierw zastanowimy się dlaczego kierujemy pacjenta na operację pomostowania aortalno-wieńcowego.

Jak pamiętacie z ostatniego odcinka podcastu ZawałOFFcy, położyłem w nim olbrzymi nacisk na to, abyśmy odróżniali obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych od faktycznego i udokumentowanego niedokrwienia mięśnia sercowego.

Tutaj odsłuchajcie lub doczytajcie jeśli przegapiliście: Niedokrwienie mięśnia sercowego

Dopiero gdy udokumentujemy obecność istotnego niedokrwienia mięśnia sercowego w obiektywnych badaniach diagnostycznych oraz mamy zlokalizowane istotne krytyczne zwężenia tętnic wieńcowych, to takiego pacjenta możemy rozważać jako kandydata do operacji poprawy ukrwienia mięśnia sercowego.

I teraz oczywiście na potrzeby Was – słuchaczy upraszczając to zagadnienie, abyście mogli to łatwiej zrozumieć, takie zabiegi poprawy ukrwienia mięśnia sercowego najczęściej polegają na:

• implantacji stentu, czyli takiego rusztowania do tętnicy wieńcowej,
• albo wszyciu bajpasów, podczas operacji kardiochirurgicznej.

Kiedy implantujemy stenty, a kiedy wysyłamy pacjenta na bajpasy?

Najprościej mówiąc, jeżeli mamy pacjenta, który ma pojedyncze zwężenia o niezbyt skomplikowanej morfologii – chociaż to też w ostatnich latach coraz bardziej się zmienia, to u takiego pacjenta najczęściej implantujemy stenty.

Drugą ciekawą grupą pacjentów, u których implantujemy stenty, są pacjenci, którzy (UWAGA) mieli już wcześniej wykonane bajpasy! Musimy pamiętać, że ani operacja implantacji stentów, ani operacja przyszycia bajpasów, to nie jest leczenie przyczynowe miażdżycy!

Jest to leczenie OBJAWOWE miażdżycy i jeżeli choroba ta postępuje, może dochodzić do powstawania nowych zwężeń i często te zwężenia również powstają w obrębie wszytych wcześniej w trakcie operacji bajpasów pomostów. Po prostu często wszczepiamy stenty do wcześniej wszytych przez chirurga bajpasów, bo one też podlegają miażdżycy! Zwłaszcza pomosty żylne degenerują miażdżycowo szybciej niż własne tętnice wieńcowe pacjenta.

Powiedziałem kilka słów kiedy wszczepiamy stenty, no ale kiedy musimy skierować na operację kardiochirurgiczną?

Pacjenta na operację kardiochirurgiczną wszycia bajpasów kierujemy wtedy, kiedy ilość zwężeń w jego tętnicach wieńcowych jest duża, mają one skomplikowaną morfologię i bardzo szczególną cechą jest obecność istotnego albo krytycznego zwężenia w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej. Czyli można powiedzieć, że pacjenci kierowani na bajpasy mają więcej zwężeń i są one bardziej skomplikowane niż w przypadku pacjentów kierowanych do implantacji stentów.

Oczywiście od tej prawidłowości jest sporo wyjątków, ale tłumaczenie ich wykracza poza ramy tego podcastu.

Jeżeli wiemy już, że na bajpasy kierujemy pacjenta z zaawansowaną chorobą wieńcową i udokumentowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego, to teraz zastanówmy się, czym technicznie jest tak naprawdę ta operacja kardiochirurgiczna.

Po pierwsze kardiochirurg musi uzyskać dostęp do serca.

Kiedyś wykonywano ten zabieg prawie wyłącznie drogą klasyczną poprzez przecięcie mostka i odsłonięcie serca.

Oczywiście wiązało się to z koniecznością dłuższej rekonwalescencji i rehabilitacji pacjenta, która wiązała się z powolnym z zrastaniem się rany mostka.

Aktualnie coraz większa liczba operacji bajpasów jest wykonywana metodą mało inwazyjną, bez konieczności przecinania mostka z cięcia międzyżebrowego.

Oczywiście nie każdy bajpas da się w ten sposób wykonać. U których pacjentów można wykonywać bajpas techniką małoinwazyjną, decyduje konsylium lekarskie.

Skąd się biorą bajpasy?

Jeżeli chirurg już ma dostęp do naszego serca czy to metodą klasyczną, czy mało inwazyjną, to trzeba przygotować nasze mostki naczyniowe, które zostaną wszyte, aby ominąć zwężenia.

Mamy dwa rodzaje bajpasów

Mogą to być bajpasy żylne, które najczęściej są pobierane z żył podudzia pacjenta. Niestety są one bardziej podatne na degenerację – czyli ich trwałość jest mniejsza. Jest tak dlatego, że nagle prosimy żyłę, aby pracowała i pełniła rolę tętnicy!

Anatomicznie jej ściana różni się od anatomii ściany tętnicy, stąd mniejsza trwałość tego typu bajpasów od bajpasów tętniczych.

No właśnie, jeżeli nie bajpas żylny, to może wszyć pacjentowi bajpasy tętnicze! Czyli moglibyśmy pobrać z ciała pacjenta jego własne fragmenty tętnic, aby użyć je jako bajpasy?

Musimy sobie zadać pytanie czy w naszym organizmie istnieją fragmenty naczyń, które można bezkarnie pobrać i wszyć w inne miejsce bez żadnych konsekwencji?

Odpowiedź na to pytanie brzmi: i tak, i nie…

Są takie okolice naszego ciała, które są w pewien sposób podwójnie zaopatrzone w krew.

Na przykład krew do naszych nadgarstków, do dłoni dopływa poprzez tętnicę łokciową oraz tętnicę promieniową. Zauważono już dawno temu, że nawet jeżeli jedna z tych tętnic jest niedrożna, to dłoń jest w większości przypadków sprawnie zaopatrzona w krew przez drugą tętnicę.

Jednym słowem pobranie u niektórych pacjentów fragmentu tętnicy promieniowej, aby służyła ona za bajpas wieńcowy jest jedną z technik uzyskania materiału na pomost tętniczy.

Drugim bardzo często stosowanym scenariuszem jest odseparowanie tak zwanej tętnicy piersiowej wewnętrznej od wewnętrznej ściany klatki piersiowej, po której normalnie anatomicznie przebiega i doszycie tej tętnicy najczęściej jako bajpas do lewej tętnicy wieńcowej.

I również już dawno temu lekarze zorientowali się, że przepięcie tętnicy piersiowej wewnętrznej z jej normalnego przebiegu do miejsca, gdzie będzie ona służyła jako bajpas również nie skutkuje istotnym pogorszeniem ukrwienia ściany klatki piersiowej, czyli krew tam dopłynie w wystarczającej ilości.

Dlaczego warto interesować się bajpasami tętniczymi?

Warto się nimi interesować dlatego, że te mostki naczyniowe, te pomosty omijające, które są wykonane z anatomicznej naszej własnej tętnicy mają dużo większą trwałość. Bajpasy te bardzo rzadko zwężają się miażdżycowo. Wykonując koronarografię czasem po 20 i więcej latach od operacji bajpasowania widzę, że bajpasy tętnicze nie mają żadnych przewężeń.

Również z tego właśnie względu technika wszywania kardiochirurgicznego bajpasów idzie w kierunku coraz częstszego wykorzystywania bajpasów tętniczych.

Niestety nie u każdego pacjenta da się wykonać dobre bajpasy tętnicze i nie do każdego naczynia wieńcowego da się te bajpasy tętnicze sprawnie doszyć.

Często pacjenci pytają: ile muszę mieć wykonanych bajpasów?

Liczba tych bajpasów zależy z jednej strony od liczby krytycznie przewężonych tętnic wieńcowych. Z drugiej strony ich liczba będzie również zależała od warunków technicznych do wszycia bajpasów.

Dlatego są pacjenci, u których wszywa się 4 bajpasy, a są tacy, u których wszywa się tylko i wyłącznie jeden bajpas.

W przypadku tego drugiego scenariusza najczęściej jest to pojedynczy bajpas tętniczy z tętnicy piersiowej wewnętrznej do lewej tętnicy wieńcowej. Mówię o tym szczególnym przypadku dlatego, że warto podkreślić, że ten konkretny bajpas z tętnicy piersiowej wewnętrznej jest najtrwalszą metodą poprawy ukrwienia mięśnia sercowego jaką do tej pory medycyna opracowała i wprowadziła do praktyki.

To właśnie głównie dzięki stosowaniu bajpasu z tętnicy piersiowej wewnętrznej pacjenci uzyskują poprawę rokowania. Bajpas ten jest oporny na miażdżycę, co jeszcze raz podkreślam.

Do tej pory usłyszeliście dwa słowa na temat tego, kogo kierować na bajpasy, czym tak naprawdę są bajpasy, z czego chirurg tworzy bajpasy, jak chirurg dostanie się do serca pacjenta podczas operacji bajpasowania.

Pozostał jeden myśl istotny szczegół…

Jeżeli oglądaliście filmy, w których przedstawione były sceny podczas, których kardiochirurdzy operowali serca, to w wielu takich scenach pojawia się moment, gdzie w trakcie operacji zatrzymuje się serce, aby później po jego naprawieniu z powrotem serce wprawić w ruch.

Moment ten wygląda trochę mistycznie, ponieważ zatrzymanie akcji serca odruchowo kojarzy nam się ze śmiercią pacjenta.

W przypadku operacji kardiochirurgicznych po zatrzymaniu akcji serca krew jest pompowana przez specjalną pompę, mówimy wtedy o tak zwanym krążeniu pozaustrojowym.

I właśnie również podczas klasycznych operacji bajpasów zatrzymywane jest serce, aby chirurg miał dobre warunki do precyzyjnego doszycia tych malutkich mostków naczyniowych do tętnic wieńcowych.

Musicie przyznać, że dużo trudniej byłoby wykonać tak precyzyjne zespolenie na sercu, które cały czas bije i porusza się pod rękami chirurga.

Czyli w takim klasycznym podejściu jak wszystko jest przygotowane – chirurg ma już gotowe przygotowane mostki naczyniowe do wszycia, wtedy funkcję serca przejmuje pompa. Operator jak najszybciej, sprawnie, ale równocześnie precyzyjnie doszywa bajpasy – po czym następnie serce jest z powrotem uruchamiane impulsem elektrycznym.

Jest to bardzo dobrze już w ciągu kilkudziesięciu ostatnich lat opracowana procedura.

Natomiast procedura ta ma swoje określone wady.

Wyłączenie serca i włączenie krążenia pozaustrojowego wiąże się z ryzykiem mikrozatorowania z małych blaszek miażdżycowych, oderwanych z aorty, najczęściej do mózgu pacjenta – czyli mamy ryzyko mikro lub większych udarów mózgu. Oczywiście w przypadku niektórych pacjentów, u których serce jest słabe zawsze istnieje ryzyko, że jeżeli zatrzymamy jego akcję, to mogą być problemy z jej przywróceniem po wykonaniu operacji…

Mówię o tym dlatego, że coraz częściej chirurdzy wykonują operacje bajpasów bez zatrzymywania akcji serca!

Jest to olbrzymia wartość i olbrzymia korzyść dla pacjenta. Jego serce nie musi w ogóle przestawać bić w trakcie operacji. Jest mniejsze ryzyko powikłań tego typu zabiegu – no właśnie, ale zawsze istnieją jakieś ALE!

Przede wszystkim zabieg taki jest dużo trudniejszy do przeprowadzenia technicznie dla operującego kardiochirurga. Aby ograniczyć ruchy serca, którego przypominam nie zatrzymujemy w tym przypadku, to w okolicach miejsca, do którego jest doszywany bajpas zakłada się tak zwany stabilizator, który właśnie ma zmniejszyć ruchy serca, aby chirurg mógł doszyć bajpas.

Jest to moment, który wymaga niesamowitej sprawności manualnej od kardiochirurga. Ci, którzy potrafią sprawnie to wykonywać są naprawdę wirtuozami w swoim zawodzie.

Na podstawie tego, co dzisiaj usłyszeliście wiecie że:

• bajpasy są mostkami, które mają doprowadzić krew poza zwężenia w tętnicach wieńcowych,
• że pacjent powinien być właściwie do tej operacji zakwalifikowany, ponieważ jednocześnie musi zaakceptować ryzyka powikłań operacyjnych i pooperacyjnych,
• lepiej jest mieć, o ile to możliwe, bajpasy wykonane z tętnic niż z żył,
• część operacji bajpasowania można wykonać bez przecinania mostka – to dla pacjenta wiąże się szybszą rehabilitacją pooperacyjną,
• część operacji można wykonać bez konieczności zatrzymywania akcji serca podczas operacji, to również zmniejsza ilość komplikacji okołooperacyjnych.

Pamiętajcie jednak, że nie u każdego pacjenta da się wykonać te najmniej inwazyjne zabiegi i nie dla każdego pacjenta te najmniej inwazyjne zabiegi będą optymalnymi wyborami.

O tym decyduje zespół lekarzy, który planuje leczenie operacyjne konkretnego pacjenta.

Mam nadzieję że udało mi się dzisiaj przybliżyć i trochę odczarować temat operacji wszywania bajpasów aortalno-wieńcowych.

Liczę na Wasze opinie i dyskusję.

To wszystko w dzisiejszym podcaście ZawałOFFcy, serdecznie dziękuję za Waszą uwagę!

Będę wdzięczny wszystkim za Wasze opinie na temat mojego podcastu, będę również wdzięczny za udostępnianie go i za jego promowanie.

Do usłyszenia w kolejnym odcinku!