Mamy dziś odcinek z serii: przychodzi pacjent do kardiologa!

Kilka praktycznych porad dotyczących próby wysiłkowej EKG

Jest to badanie, które służy ocenie tolerancji wysiłku fizycznego pacjenta. Jesteśmy w stanie ocenić jak duży wysiłek pacjent jest w stanie wykonać. Jeżeli mamy takiego pacjenta pod swoją opieką w dłuższej perspektywie, widzimy czy kolejnych badaniach ten wysiłek jest większy, czy może wręcz przeciwnie – sytuacja się pogarsza.

Dodatkowym elementem oprócz wysiłku fizycznego jest fakt, że pacjent jest podłączony do EKG. EKG zapisujemy w trakcie badania w sposób ciągły. Zapis ten pokazuje nam w trakcie wysiłku fizycznego cechy niedokrwienia mięśnia sercowego, które rozwijają się wraz z narastającą intensywnością wysiłku. Również w zapisie EKG w trakcie próby wysiłkowej możemy zobaczyć zaburzenia rytmu serca albo zaburzenia przewodzenia impulsów w obrębie serca.

Badanie wysiłkowe EKG najczęściej wykonujemy przy podejrzeniu choroby niedokrwiennej serca, czyli tak zwanej choroby wieńcowej. Oczywiście nie jest to najbardziej dokładne badanie, które może nam dostarczyć informacji na temat niedokrwienia mięśnia sercowego. Natomiast trzeba jasno powiedzieć, że jest to badanie najłatwiej dla pacjentów dostępne.

Wadą wysiłkowego badania EKG jest to, że aby wnioskować o niedokrwieniu mięśnia sercowego posługujemy się zapisem EKG, czyli jak możecie sobie wyobrazić takimi szlaczkami czynności elektrycznej serca. Odpowiednie algorytmy oceny, które były tworzone przez kilkadziesiąt lat mogą doprowadzać nas do wniosku, że przy określonych zmianach zapisu EKG możemy wnioskować właśnie o niedokrwieniu mięśnia sercowego i takiego pacjenta powinniśmy diagnozować w sposób bardziej zaawansowany w warunkach szpitalnych.

No właśnie, ale jest to wada! Dlaczego mamy patrzeć na EKG, aby oceniać niedokrwienie? Dlaczego nie mielibyśmy patrzeć na funkcję mięśnia sercowego albo bezpośrednio oceniać stopień ukrwienia serca, zamiast patrzeć na szlaczki EKG?

Takie badania, gdzie bezpośrednio oceniamy serce i jego ukrwienie nazywamy obrazowymi badaniami typu stres.

Zaliczamy do nich tak zwane stres echo, gdzie patrzymy jak zmienia się kurczliwość serca, którą widzimy na ekranie monitora ultrasonografu wraz z przyspieszaniem czynności serca. Do tego badania nie potrzebujemy żadnego pośrednika w postaci szlaczków EKG, dlatego ma ono większą wartość diagnostyczną, ale jest mniej dostępną dla pacjenta techniką diagnostyczną.

Drugim obrazowym badaniem typu stres jest tak zwana scyntygrafia radioizotopowa czyli tzw. SPECT. W tym badaniu poprzez wstrzyknięcie do żyły podajemy radiofarmaceutyk, który jest specjalnie skonstruowany w taki sposób, że będzie on wędrował prosto do naszego mięśnia sercowego. Jeżeli każdy fragment naszego serca jest prawidłowo ukrwiony i prawidłowo dociera do niego krew, to wraz tą krwią w prawidłowy sposób do każdego fragmentu mięśnia sercowego dotrze również ten podany radioizotop!

Jeżeli jednak któryś fragment mięśnia sercowego nie jest prawidłowo ukrwiony, tak jak na przykład chorobie niedokrwiennej serca, to w niektórych segmentach mięśnia sercowego będziemy widzieli mniejsze gromadzenie radioizotopu, co będzie bardzo dokładnie widać na mapce gromadzenia radioizotopu! Badanie to jest w pełni zautomatyzowane, więc nie ma tutaj mowy o pomyłce w interpretacji osoby, która to badanie wykonuje! Dodatkowo wykonujemy to badanie w 2 fazach: fazie spoczynkowej i następnego dnia fazie wysiłkowej.

Scyntygrafia radioizotopowa jest na pewno jest bardzo obiektywną i w pełni zautomatyzowaną metodą oceny ukrwienia mięśnia sercowego, ale nie jest to badanie równie dostępne w większości placówek diagnostycznych naszym kraju, co nasza stara i niezła elektrokardiograficzna próba wysiłkowa…

Jak już powiedziałem Wam trochę o nowszych i bardziej obiektywnych technikach, wrócę jeszcze do poczciwej elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. Oprócz EKG w trakcie tego badania monitorujemy ciśnienie tętnicze, patrzymy jak zachowuje się ciśnienie tętnicze w momencie, kiedy obciążamy pacjenta wysiłkiem fizycznym. Czasami wzrost tego ciśnienia jest nadmierny i nieadekwatny do wysiłku, który wykonuje pacjent. To oczywiście wynik nieprawidłowy. Ale możliwa jest też inna reakcja. Czasami, gdy mamy do czynienia z zaburzeniami ukrwienia dużej objętości mięśnia sercowego ciśnienie tętnicze zamiast rosnąć w odpowiedzi na wysiłek wręcz przeciwnie – nie rośnie, a u niektórych pacjentów nawet obniża się! Jest to bardzo niepokojąca wskazówka i takich pacjentów musimy dalej diagnozować warunkach szpitalnych.

Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest również badaniem, które wykonujemy i za pomocą którego monitorujemy rehabilitację kardiologiczną pacjentów po zawałach oraz rehabilitację kardiologiczną pacjentów z niewydolnością serca.

No tak, ale cały czas mówię o pacjentach, czyli ludziach z określonymi rozpoznanymi chorobami albo będącymi w trakcie diagnostyki tych chorób, a przecież próby wysiłkowe wykonujemy często u osób bardzo sprawnych. Najczęściej są to ludzie uprawiający dość intensywnie sport amatorski, ale również sport zawodowy i chcący upewnić się, że przy obciążeniach, które są bliskie maksymalnym nie dzieje się nic niepokojącego ich zapisie EKG. Niejednokrotnie przecież słyszeliśmy historie zawodników, którzy doznawali nagłego zatrzymania akcji serca na przykład w trakcie biegu maratońskiego…

Przygotowanie do badania wysiłkowego

  • Na pewno bardzo praktyczną wskazówką dla osób, które posiadają zarost na klatce piersiowej jest jego wygolenie, tak aby elektrody przyczepione właśnie do skóry na klatce piersiowej miały dobry z tą skórą kontakt, abyśmy uzyskiwali dobrej jakości zapisy EKG.
  • Na badanie wysiłkowe warto wziąć spodenki sportowe i buty, które będą dla nas wygodne do szybkiego marszu a nawet biegania.
  • Jako że badanie wysiłkowe ma spowodować przyspieszenie akcji serca ważne jest, aby pacjenci wiedzieli, że może istnieć potrzeba odstawienia pewnych leków przed badaniem wysiłkowym! Mianowicie chodzi o leki, które zapobiegają dynamicznemu przyspieszeniu akcji serca!
    • Takimi lekami są szeroko kardiologii stosowane beta blokery. Są to leki, których międzynarodowa nazwa chemiczna kończy się zawsze końcówką „-lol” na przykład: metoprolol, bisoprolol, nebivolol, propranolol, sotalol.
    • Drugą grupą leków są tak zwane blokery kanału wapniowego i mamy tutaj takie leki, jak werapamil i diltiazem.
      Nie ma jednej reguły dotyczącej odstawiania tych leków przed wykonaniem próby wysiłkowej. Dlatego ważne jest, aby ta sprawa została wcześniej jasno ustalona z lekarzem prowadzącym pacjenta kierowanego na badanie wysiłkowe. Ja zawsze swoim pacjentom to mówię. Natomiast czasami wykonuję badania u pacjentów, którzy są prowadzeni przez innych lekarzy, a do mnie zostali skierowani jedynie na wykonanie badania wysiłkowego.

Co jeszcze warto wiedzieć?

Badanie wysiłkowe EKG jest wykonywane obecnie najczęściej na bieżni ponieważ marsz i trucht są dla nas czynnościami bardzo fizjologicznymi. Niemniej jednak w niektórych miejscach badania wysiłkowe są wykonywane na cykloergometrze, czyli takim rowerku stacjonarnym.

Celem badania wysiłkowego jest uzyskanie tak zwanego tętna submaksymalnego, czyli adekwatnego dla płci i dla wieku pacjenta przyspieszenia akcji serca tak, aby wynik badania wysiłkowego był miarodajny i aby można było z tego badania rzeczywiście wyciągać wnioski kliniczne.

Podsumowaniem badania wysiłkowego jest raport. Zawierają on krótki opis z wnioskami podpisany przez lekarza wykonującego oraz powinien zawierać wstęgi wykresów EKG z poszczególnych faz badania jak również zebrane w panelu porównawczym fragmenty EKG z poszczególnych fazach badania wysiłkowego.

Badanie wysiłkowe EKG jest generalnie badaniem dobrze tolerowanym przez naszych pacjentów. Ryzyko pojawienia się poważnych powikłań podczas tego badania jest bardzo małe i wynosi zaledwie kilka promili. Dotyczy ono głównie pacjentów zaawansowanymi chorobami serca. Ja w swojej ponad 20-letniej praktyce miałem okazję jeden raz reanimować pacjenta, u którego doszło do nagłego zatrzymania akcji serca podczas próby wysiłkowej, co jest z godne z tą  promilową częstością, o której przed chwilą mówiłem. Zatem próba wysiłkowa EKG jest badaniem generalnie dla pacjentów bezpiecznym.

Podsumowując zachęcam Was do wykorzystywania tej dobrze ugruntowanej w diagnostyce kardiologicznej metody w celu oceny swojej własnej tolerancji wysiłku, w celu oceny niedokrwienia, w celu oceny poprawy wydolności w trakcie treningu, bądź w trakcie stosowanego wraz z Waszym kardiologiem leczenia.