Wraz z postępującą na naszych oczach epidemią otyłości, jednocześnie notujemy katastrofalny wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 2. Cukrzyca to główna przyczyna ślepoty i krańcowej niewydolności nerek wymagającej dializoterapii. Cukrzyca powoduje wielokrotne przyspieszenie rozwoju i postępu zmian miażdżycowych ze wszystkimi tego konsekwencjami klinicznymi.

W cukrzycy typu 1 dochodzi do uszkodzenia produkujących insulinę wysp beta trzustki. Natomiast, w częściej występującej, cukrzycy typu 2 podstawowym mechanizmem jej powstania jest zjawisko oporności na insulinę (IR). Obecnie wiemy, że ważną patofizjologiczną rolę w rozwoju IR pełnią tłuszczowe wtręty zdeponowane wewnątrz naszych komórek mięśniowych (ang. intramuscular fats).

Obecność depozytów tłuszczy w komórkach mięśni jest szkodliwe i jest określane mianem ektopowego magazynowania tłuszczy

Samuel VT, Shulman GI. Mechanisms for insulin resistance: common threads and missing links. Cell.2012 March 2; 148(5): 852-871.

W diecie niskowęglowodanowej (low-carb) już w ciągu pierwszych kilku godzin jej stosowania duża ilość tłuszczy gromadzi się wewnątrz komórek mięśniowych (intramyocellular lipids), co upośledza transport glukozy do tych komórek (insulinooporność)

Bachmann OP, Dahl DB, Brechtel K, Machann J, et al. Effects of intravenous and dietary lipid challenge on intramyocellular lipid content and the relation with insulin sensitivity in humans. Diabetes. 2001; 50: 2579-2584.

Szczupłe osoby na diecie niskowęglowodanowej mogą mieć tak samo wysokie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) jak osoby otyłe, u których z kolei dochodzi do ciągłego „przelewania” WKT do krwi z komórek tłuszczowych (ang. fat spillover)

Roden M. How free fatty acids inhibit glucose utilization in human skeletal muscle. News Physiol Sci.2004; 19: 92-96.

Obniżenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych we krwi prowadzi do obniżenia stopnia oporności na insulinę i poprawy kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz pacjentów z zepołem metabolicznym

Santomauro ATMG, Boden G, Silva MER, Rocha DM, et al. Overnight lowering of free fatty acids with acipimox improves insulin resistance and glucose tolerance in obese diabetic and nondiabetic subjects. Diabetes. 1999 September; 48: 1836-1841.

Zmiana spożywanych tłuszczy z nasyconych zwierzęcych na nienasycone roślinne powoduje zmniejszenie oporności na insulinę – wyniki badania KANWU

Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K, Riccardi G, et al. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: the KANWU study. Diabetologia. 2001; 44: 312 -319.

Aktualne rekomendacje dotyczące postępowania dietetycznego w terapii cukrzycy
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki 2017

Nie tak dawno, bo w 2017 r. opublikowano aktualizację wytycznych dotyczących postępowania dietetycznego w cukrzycy. Po zapoznaniu się z dokumentem stwierdziłem, że niestety w wielu punktach nie mogę się zgodzić ze stanowiskiem bądź formą uzasadnienia niektórych tez polskich ekspertów.

 

W powyższej tabeli z omawianych wytycznych świadomie bądź nieświadomie popełniono kilka podstawowych błędów. Błędy te dezinformować będą na masową skalę wszystkich, którzy swoją strategię postępowania odniosą do tej aktualizacji.

1. Kolorem niebieskim zaznaczyłem kolumnę zatytułowaną „wpływ na ryzyko CVD”. Spodziewamy się wiarygodnych informacji dotyczących tego, jakie są nasze szanse na wystąpienie zawału czy nagłej śmierci sercowej. Tymczasem dostajemy ….chaos. W niektórych polach mamy trendy obserwowane w profilu lipidowym (niższy lub wyższy LDL i HDL). W jednym polu mamy coś o ciśnieniu tętniczym. Co się dzieje z ciśnieniem w przypadku innych diet? Wreszcie w pozostałych mamy enigmatyczne określenie „minimalny lub niewielki wpływ”, nawet bez wzmianki czy ten „minimalny wpływ” jest pozytywny czy negatywny (sic!). Co autor miał na myśli ? Po pierwsze autor tego zestawienia opiera się (nie wiadomo czemu) na zastępczych, miękkich punktach końcowych, jakimi są parametry lipidowe lub ciśnienie tętnicze. Tymczasem nie trzeba wywarzać otwartych drzwi! Są przecież o wiele bardziej wartościowe badania z twardymi punktami końcowymi. Co z tego, że pacjent będzie miał wyższy HDL jeśli w tym samym czasie jego ryzyko zgonu z powodów kardiologicznych będzie większe? Czy to jest najbardziej istotna klinicznie informacja, na podstawie której decydujemy, która dieta jest tą optymalną dla pacjenta z cukrzycą? Przykład dla tych, którym trudniej jest zrozumieć różnicę w takim podejściu: lekarz w trakcie chemioterapii informuje pacjenta, że zastosowany zostanie lek, po którym nie wypadną mu włosy. Czy to jest ta najważniejsza informacja, na którą pacjent czeka?  Ja myślę, że wolałby usłyszeć czy ta chemia go wyleczy bądź czy przedłuży jego życie ! W przypadku nieprzetworzonej diety roślinnej w badaniach D. Ornisha (znane od 1990r badanie prospektywne z grupą kontrolną) lub badanie „Treating the Cause” C. Esselstyna osiągnięto historyczne, na żadnej innej diecie nie obserwowane, zmniejszenie ryzyka kolejnych zawałów, udarów, kolejnych zabiegów stentowania lub by-passów.
2. Kolorem czerwonym zaznaczono wiersz dotyczący wpływu diet roślinnych na zdrowie pacjenta z cukrzycą. Bezwzględne wartości podane w poszczególnych komórkach tabeli budzą wątpliwości. Otóż dieta czysto roślinna najsilniej obniża poziom LDL cholesterolu! Przyczyna jest prosta – przestajemy go dostarczać praktycznie w ogóle z pożywieniem. W pierwszym pilotażowym badaniu C. Esselstyna, w bardzo schorowanej grupie poddanej wieloletniej interwencji dietą WFPBD, średni poziom cholesterolu wynosił na początku 237mg/dL, po 5 latach 137mg/dL ,po 12 latach 145md/dL. Odnośnie ciśnienia tętniczego pozwolę sobie wstawić odnośnik do mojej własnej analizy dotyczącej okoliczności wprowadzenia diety DASH oraz badań, które dokumentują wpływ diety na wartości ciśnienia tętniczego. Z badań prospektywnych, jak również z badań populacyjnych jasno wynika, że najniższe jego wartości uzyskujemy u pacjentów stosujących dietę wegańską bądź do niej zbliżone (naturalne diety niektórych grup etnicznych Afryki i prowincji Chin). Średnie spadki masy ciała, jak wynika z prac m.in. Neala Barnarda, D. Ornisha i C. Esselstyna są dużo większe niż podane w tabeli.  W badaniu „Treating the Cause” średni spadek masy ciała wynosił 8,5 kg.

Mężczyźni wegetarianie ważą średnio od 4,6 do 12,6 kg mniej, a kobiety od 2,9 do 10,6 kg mniej.

Barnard ND, Levin SM, Yokoyama Y. A systematic review and meta-analysis of changes in body weight in clinical trials of vegetarian diets. J Acad Nutr Diet. 2015; 115(6): 954-969.

Tak oszczędne potraktowanie diety roślinnej, w omawianej tabeli, dziwi również ze względu na wnioski z badań, ewidentnie świadczących o jej ochronnym wpływie przed cukrzycą typu 2 oraz powikłań :

W badaniu M. Crane u większości pacjentów (17 z 21) doszło do ustąpienia neuropatii cukrzycowej po włączeniu diety ściśle wegańskiej

Cukrzyca u wegan jest rozpoznawana 78% rzadziej niż w ogólnej populacji

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2677008/

Kilka danych z badań

 

W pilotażowym 12-tygodniowym badaniu pacjenci z nadwagą bądź otyłością na niskotłuszczowej diecie wegańskiej, bez jakichkolwiek ograniczeń ilości spożywanych posiłków średnio zredukowali swoją masę ciała o 5,5 kg, a średnie poziomy glikemii na czczo o 28%. Poza tym 2/3 badanych pacjentów albo zmniejszyło dawki stosowanych leków przeciwcukrzycowych, lub zaprzestało ich stosowania! We wnioskach autorzy podkreślają wagę faktu, iż ta prosta interwencja dietetyczna była znacznie skuteczniejsza niż schematy proponowane w owym czasie przez American Diabetes Association.

A. S. Nicholson et al., “Toward Improved Management of NIDDM: A Randomized, Controlled, Pilot Intervention Using a Low-Fat, Vegetarian Diet,” Preventive Medicine 29 (1999): 87–91.

 

Populację pacjentów z nadwagą lub otyłych, u których dotychczas nie rozpoznano cukrzycy typu 2, podzielono na dwie grupy:

• Kontrolną, która miała stosować zgodną z wytycznymi dietę niskotłuszczową z ograniczeniem czerwonego mięsa (rekomendowano zastępowanie jego drobiem i rybami), zwiększeniem ilości warzyw i owoców w diecie
• Badaną – stosującą dietę wegańską z ograniczeniem wszystkich rodzajów olejów. Pacjent sam wybierał jakie wegańskie potrawy spożywa. Bez ograniczeń, co do ich ilości.

Po 14 tygodniach odnotowano spadek masy w grupie kontrolnej o 3,6 kg, w grupie badanej o 5,9 kg. W teście doustnego obciążenia glukozą po 14 tygodniach zanotowano 24% poprawę kontroli glikemii w grupie badanej. W praktyce oznaczała ona zmniejszenie się oporności na insulinę dzięki schematowi nieprzetworzonej diety wegańskiej z ograniczeniem tłuszczy skoncentrowanych.

N. D. Barnard et al., “The Effects of a Low-Fat, Plant-Based Dietary Intervention on Body Weight, Metabolism, and Insulin Sensitivity,” American Journal of Medicine 118 (2005): 991–7.

 

W trwającym 22 tygodnie podobnym badaniu, potwierdzono redukcję stężenia hemoglobiny glikowanej. Pomiar hemoglobiny glikowanej jest stosowany do oceny długoterminowej kontroli cukrzycy. Im mniejszy jest jej poziom, tym lepiej dla pacjenta, im bardziej udaje się nam ją obniżyć, tym skuteczniejsze nasze leczenie.

W grupie diety według schematu American Diabetes Association wyniósł on 0,4%, natomiast w grupie cytowanej diety wegańskiej 1,2% (w wartościach bezwzględnych średnio HbA1c z 8% do 6,8%). Jest to zatem trzykrotnie większa efektywność !

 

Zważywszy, że redukcja HbA1c o 1% powoduje zmniejszenie ryzyka powikłań nerkowych związanych z cukrzycą o 37% (wg danych z badania UKPDS), to ta przewaga ma kluczowe znaczenie dla pacjenta z cukrzycą (nie wspominając o ryzyku kardiologicznym, naczyniowym i powikłaniach okulistycznych).

 

Większość pacjentów z cukrzycą typu 2 po przejściu na nieprzetworzoną dietę roślinną odstawia lub znacznie redukuje dawki insuliny – Neal Barnard

Pacjenci na diecie wegetariańskiej wykazywali o 60% większą ekspresję genów odpowiedzialnych za „spalanie tkanki tłuszczowej”

Karlic H, Schuster D, Varga F, Klindert G, et al. Vegetarian diet affects genes of oxidative metabolism and collagen synthesis. Ann Nutr Metab. 2008; 53: 29-32.

 

W badaniu Goff i wsp potwierdzono lepszą wydolność i wydajność produkujących insulinę komórek beta trzustki (wskaźnik HOMA) w grupie wegan. Dieta wegańska ma działanie protekcyjne dla komórek beta trzustki

Goff LM, Bell JD, So P-W, Dornhorst A, Frost GS. Veganism and its relationship with insulin resistance and intramyocellular lipid. Eur J Clin Nutr. 2005; 59: 291-298.

 

Zestawienie różnic wytycznych z dietą WFPBD

W załączonej tabeli porównałem omawiane stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki z dostępnymi danymi dotyczącymi nieprzetworzonej diety roślinnej, bardzo skutecznej w terapii pacjentów z cukrzycą typu 2. Starałem się w tych kilku kluczowych kwestiach pokazać różnice. Ze względu na ilość informacji rekomenduję kliknięcie tabeli, tak aby otworzyć ją w osobnym oknie.

Na koniec kilka porad praktycznych

Białe pieczywo, biały makaron, produkty o wysokim indeksie glikemicznym powodują dynamiczny wzrost glikemii poposiłkowej – wybieraj pełnoziarniste produkty, zwracaj uwagę na indeks glikemiczny

Owoce najlepsze dla osoby z cukrzycą to: kiwi, pomarańcze, truskawki, jabłka, melony, jagody, grejpfruty – Joel Fuhrmann

Zwłaszcza, gdy chcesz przełamać oporność na insulinę staraj się ograniczać użycie olejów spożywczych bez względu na ich pochodzenie (to najbardziej skoncentrowana dawka kalorii) – Neal Barnard

Do przełamania insulinooporności konieczne jest wykluczenie lub w ostateczności radykalne ograniczenie (ale za cenę skuteczności działania) spożycia wszystkich produktów pochodzenia zwierzęcego – Michael Greger

Warzywa liściaste i rośliny strączkowe powinny stanowić podstawę diety pacjenta z cukrzycą

Wysoka zawartość błonnika pokarmowego opóźnia dostęp enzymów trawiennych do węglowodanów, spowalniając poposiłkowy wyrzut glukozy do krwi. Im bardziej mechanicznie zmielone ziarna, tym łatwiejszy dostęp enzymów trawiennych do węglowodanów (mniejsza bariera błonnika) i tym większy indeks glikemiczny

 

Podsumowanie

Zagadnienie dotyczące diety w terapii cukrzycy jest bardzo istotne. Ma ono wyjątkowo duży wpływ na losy pacjenta: długość i komfort życia, ilość powikłań narządowych, intensywność leczenia farmakologicznego. Cieszy zatem aktualizacja polskich wytycznych dietoterapii w cukrzycy. Jednak nie potrafię zrozumieć dlaczego dokument ten tak bardzo zmarginalizował dostępne dane z licznych badań, dotyczące wyjątkowo dużej skuteczności diet roślinnych w – tej szczególnej grupie pacjentów. Celem mojego opracowania było zestawienie faktów i pokazanie korzyści wynikających z zastosowania nieprzetworzonej diety roślinnej (WFPBD). Mam nadzieję, że udało mi się choć trochę przybliżyć to zagadnienie. Wkrótce opublikujemy wyniki nowych badań, potwierdzających korzyści dla pacjentów.

 

Zapraszam do śledzenia Turn Fit!