Coraz większa ilość pacjentów przyjmuje na codzień laki przeciwkrzepliwe (LPK) oraz przeciwpłytkowe (LPP). Na rynku dostępne są od kilku lat nowe preparaty z obu grup. U części pacjentów zachodzi konieczność interwencji stomatologicznej. Odstawienie stosowanego leczenia może narazić niejednokrotnie pacjenta na istotne ryzyko powikłań sercowo- naczyniowych i neurologicznych. Z drugiej strony stosowanie  LPK i LPP w okresie okołozabiegowym zwiększa ryzyko krwotocznych powikłań związanych z procedurą stomatologiczną.

Jeżeli podobają Ci się treści tworzone przeze mnie możesz mnie wesprzeć i postawić mi kawę !

Postaw mi kawę na buycoffee.to

Ogólnoustrojowe ryzyko krwawienia obecnie u praktycznie każdego pacjenta jest szacowane w skali HAS-BLED. Wynik HAS-BLED >3 pkt świadczy o podwyższonym ryzyku powikłań krwotocznych.

[cws_button type=default size=medium link= ]Dla każdego pacjenta z migotaniem przedsionków powinien być obliczony wskaźnik CHADS-VASC. W przypadku, gdy wynosi on 4 i więcej nawet krótkotrwałe zaprzestanie przyjmowania LPK może stanowić ryzyko incydentu niedokrwiennego.[/cws_button] [cws_button type=rounded size=medium link= ]W przypadku obecności sztucznych zastawek odstawieniu LPK musi towarzyszyć terapia pomostowa (najczęściej stosowana heparyna drobnoczasteczkowa – LMWH). Wyjątkiem są zastawki biologiczne po 3 miesiącach od ich wszczepienia.[/cws_button] [cws_button type=default size=medium link= ]W przypadku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej największe ryzyko odstawienia LPK dotyczy pierwszych 3 miesięcy od ostatniego epizodu zatorowego oraz ciężkich najczęściej wrodzonych i nawrotowych postaci trombofilii.[/cws_button] [cws_button type=default size=medium link= ]W przypadku pacjentów po ostrym zespole wieńcowym, gdy od incydentu nie upłynęło 12 miesięcy rekomenduje się podejmowanie decyzji o odstawieniu / modyfikacji leczenia dopiero po konsultacji z kardiologiem. Po 12 miesiącach wystarczającym dla większości pacjentów jest pozostawienie jednego LPP – najczęściej 75 mg kwasu acetylosalicylowego (aspiryna).[/cws_button]

[cws_button type=default size=medium link= custom_color=1 button_color=#fff text_color=#dd2400 border_color=#d81c00 ]Istnieją dowody potwierdzające zwiększenie liczby powikłań sercowo-naczyniowych u chorych, u których odstawiono ASA w okresie okołozabiegowym. Należy mocno podkreślić, że nie wykazano, aby wykonywanie nawet bardzo rozległych zabiegów stomatologicznych i operacji z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej podczas stosowania ASA zwiększało ryzyko wystąpienia dużych krwawień okołooperacyjnych. Na podstawie aktualnej wiedzy można stwierdzić, że przyjmowanie niewielkich dawek ASA (75–100 mg/d.) powinno być utrzymane w okresie okołozabiegowym. W przypadku istotnych wskazań do stosowania ASA jego odstawianie przed zabiegami jest uzasadnione jedynie w bardzo rzadkich przypadkach.[/cws_button] [cws_button type=arrow size=medium link= ]Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAT – dual antiplatelet therapy) jest stosowana czasowo, najcześciej przez kilka miesięcy po przeznaczyniowych zabiegach implantacji stentów lub zapinek (okluderów). W przypadku zabiegów planowych oraz stentów metalowych najczęściej jest to 1 miesiąc. Po ostrych zespołach wieńcowych (OZW) oraz implantacji stentów powlekanych lekiem jest to minimum 6 miesięcy do 12 miesięcy dla OZW.[/cws_button] [cws_button type=default size=large link= ]Przedwczesne przerwanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka zakrzepicy w stencie z możliwymi konsekwencjami zagrożenia życia pacjenta. Dlatego nie wolno takiej decyzji podjąć bez konsultacji z kardiologiem. Czynność płytek krwi wraca do normy po 5 dniach od odstawienia Klopidogrelu i Tikagrelorze oraz po 7 dniach po Prasugrelu. Jeśli to możliwe DAT powinna być ponownie włączona w pierwszych 48 godzinach po zabiegu.[/cws_button] [cws_button type=rounded size=large link= custom_color=1 button_color=#fff text_color=#e80f00 border_color=#008fd5 ]U chorych po OZW oraz po implantacji stentu nigdy (nawet gdy jest wysokie ryzyko miejscowego krwawienia) nie powinno się przerywać leczenia obydwoma lekami przeciwpłytkowymi jednocześnie niezależnie od ryzyka krwawienia nie odstawiamy ASA. Dla pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia na 5 dni przed zabiegiem odstawić inne leki przeciwpłytkowe (poza ASA)[/cws_button]

Miejscowe ryzyko krwawienia podczas zabiegu stomatologicznego oszacowane zostało na:

  • Niskie
  1. Zachowawcze: otworzenie komory zęba/usunięcie miazgi zęba w leczeniu endodontycznym, krwawienie z tkanek dziąsła, np. w leczeniu ubytków V klasy, przy zakładaniu formówki
  2. Protetyka: szlifowanie zębów pod korony protetyczne, rozcięcie korony protetycznej
  3. Periodontologia: skaling naddziąsłowy wraz z polerowaniem powierzchni zębowych, piaskowanie zębów
  4. Chirurgia stomatologiczna:  ekstrakcja pojedyncznego zęba, ekstrakcje rozchwianych zębów
  5. Chirurgia przedprotetyczna: usunięcie fałdów włóknistych laserem
  6. Implantologia:  wszczepienie pojedynczych implantów, wszczepienie implantów metodą bezpłatową
  7. Onkologia: odparowanie zmiany laserem (np. brodawczak, naczyniak) bez wskazań do badań histopatologicznych
  • Średnie

Brak zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej i protetyki

Z pośród pozostałych zabiegów wymieniam szczegółowo tylko kilka z zakresu chirurgii stomatologicznej: ekstrakcja zębów z mobilizacją płata i szyciem, operacyjne usunięcie „zęba mądrości”, resekcja wierzchołka korzenia, hemisekcja

  • Wysokie

Pozostałe zabiegi to procedury skojarzone z ryzykiem średnim bądź wysokim krwawień miejscowych (pełna lista z dokumencie konsensusu).

Zabieg stomatologiczny a ryzyko krwawienia

Zabieg stomatologiczny a ryzyko krwawienia

Pacjenci z lekiem przeciwkrzepliwym oraz podwójną terapią przeciwpłytkową – odroczenie zabiegów planowych do czasu odstawienia jednego leku przeciwpłytkowego

Pacjenci z lekiem przeciwkrzepliwym oraz 1 lekiem przeciwpłytkowym – kontynuacja leczenia przeciwpłytkowego oraz działanie wg powyższej tabeli z zależności od ryzyka krwawienia.

Najczęściej stosowane leki:

Przeciwpłytkowe

  • Aspiryna (kw. acetylosalicylowy, ASA) – działa po 60 min od podania doustnego. Po odstawieniu efekt działania częściowo blokującego agregację płytek krwi utrzymuje się od 5 do 7 dni.
  • Klopidogrel – czas działania jak dla ASA. Stosowany dodatkowo do ASA po zabiegach implantacji stentów. Po stentach metalowych i najnowszej generacji powlekanych 4 tygodnie. Po klasycznych stentach powlekanych minimum 6 miesięcy. Wcześniejsze odstawienie grozi wystąpieniem zakrzepicy w stencie z możliwością bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta.
  • Prasugrel i Tikagrelor rozwijają działanie po 30 min od podania p.o. Po odstawieniu aktywność płytek wraca do normy jak w przypadku pozostałych LPP.

Przeciwkrzepliwe

  • Antagoniści witaminy K

Powodują zaburzenie syntezy czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Efekt działania leków z tej grupy wymaga monitorowania wskaźnika INR. Działanie rozwija się po 2-3 dniach od przyjęcia pierwszej dawki natomiast ustępuje po odstawieniu leku po 2-3 dniach (acenokumarol) lub 5 dniach (warfaryna) – ma to kluczowe znaczenie przy planowaniu działań zabiegowych.

  • Heparyny i pentasacharydy

Heparyny niefrakcjonowane nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego, dlatego stosowane są we wlewach dożylnych oraz wstrzyknięciach podskórnych. Czas połowicznej eliminacji UFH wynosi od 1 do 5 godzin od zaprzestania podawania.

Heparyny drobnocząsteczkowe działają silniej na czynnik Xa natomiast nie powodują proporcjonalnego do dawki wydłużenia czasu APTT. Podawane są dożylnie i (najczęściej) podskórnie. Ich działanie wygasza się po około 24 godzinach od ostatniej dawki.  Podobną (do LMWH) charakterystykę ma fondaparinux (pentasacharyd) – niemniej w Polsce jest obecnie rzadko stosowany.

  • Doustne antykoagulanty – nie będący antagonistami Vit. K (NOAC – non Vit. K antagonists oral anticoagulants)
  • Dabigatran (Pradaxa) – bezpośredni inhibitor trombiny
  • Riwaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis) oraz edoksaban (Lixiana) – inhibitory Xa

Dla NOAC wciąż nie dysponujemy metodą pomiaru ich aktywności terapeutycznej, jak również nie dysponujemy antidotum służącym od szybkiego przerwania ich działania. Efekt przeciwkrzepliwy utrzymuje się do 48 godzin choć w przypadku istotnej dysfunkcji nerek może wydłużyć się bardziej.

Terapia pomostowa

Nie jest zalecana w przypadku stosowania NOAC ze względu na szybkie osiąganie efektu po przyjęciu (2-3godziny)

Gdy musimy odstawić VKA bo planujemy zabieg o wysokim ryzyku krwawienia a pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka zakrzepowego odstawiamy je 3-4 dni przed procedurą dla acenokumarolu i 4-5 dni dla warfaryny. Gdy INR<2 podajemy:

  • UFH wlew monitorowanym APTT – hospitalizacja. Wlew przerywamy 6 godzin przed zabiegiem. Przede wszystkim pacjenci z protezami zastawek.
  • LMWH podskórnie z dawce terapeutycznej np dla enoksaparyny (Clexane) 1mg/kg mc. 2 razy dzienne. Ostatnia dawka 12 godzin przed zabiegiem. Pozostali pacjenci z grupy wysokiego ryzyka.

Po zabiegu i uzyskaniu hemostazy wracamy do heparyn i podajemy pierwszą dawkę VKA. Heparyny odstawiamy po uzyskaniu terapeutycznego INR przez kolejne dwa dni.

Dla NOAC ich odstawienie przed zabiegiem jest zależne od czynności nerek (szczególnie dla dabigatranu) – najczęściej jest to 48 godzin przed zabiegiem ale dla dabigatranu przy filtracji nerkowej <50 ml/min i wysokim przewidywanym ryzyku krwawienia może wynieść 96 godzin !

Postępowanie w przypadku istotnego krwawienia po zabiegu

1. Ostawienie doustnego leku przeciwkrzepliwego

2. Uciśnięcie miejsca lub zaopatrzenie chirurgiczne

3. Dla VKA gdy masywne krwawienie podanie świeżo mrożonego osocza (FFP) z małą dawką Vit K (2,5 – 5 mg ), masy erytrocytarnej gdy Hb<7 g/dL.

4. Gdy zagrażające życiu krwawienie u pacjentów przyjmujących leki przecipłytkowe – podanie koncentratu płytek.

Opracowanie na podstawie konsensusu Polskich Towarzystw Kardiologicznego, Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej oraz Periodontologicznego (Kardiol Pol 2016;74,1:87-98)